練馬区大泉町のねりま西クリニック - 外来診療・訪問診療・訪問リハ・訪問看護・通所リハ(デイケア)

練馬区大泉町のねりま西クリニック
東京都練馬区大泉町3-2-9

〒178-0062 東京都練馬区大泉町3-2-9

TEL:03-5933-3077

健康診断予約フォーム

ねりま西クリニックの診察券番号 なし  あり 有りの場合は番号を記入
氏名 必須
性別 必須 男 
区民健診、特定健診希望の方
加入している健康保険の種類を記入してください
必須
後期高齢者医療保険 
練馬区国民健康保険
東京土建国民健康保険
全国健康保険協会
その他の保険 健保組合の名称を記入
希望日時 必須 第1希望
第2希望
第3希望

電話またはメールでお返事します。
予約はクリニックからの連絡があった時点で確定します。
メールアドレス 必須
服用しているお薬 必須 高血圧 あり なし
有りの方は朝の食事はしないでお薬は飲んでください
糖尿病 あり なし
有りの方は朝の食事をしてお薬も飲んでください
その他 あり なし

前夜の9時までに食事を済ませて朝食は食べないで下さい。
お水、お茶などの水分は十分とってください。糖分、脂肪分の入った飲み物は飲まないでください。
予約時間の10分前には『受診票・券』をお持ちになっておいでください。

 

・・・枠なし

・・・枠あり

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