練馬区大泉町のねりま西クリニック - 外来診療・訪問診療・訪問リハ・訪問看護・通所リハ(デイケア)

練馬区大泉町のねりま西クリニック
東京都練馬区大泉町3-2-9

〒178-0062 東京都練馬区大泉町3-2-9

TEL:03-5933-3077

健康診断予約フォーム

ねりま西クリニックの診察券番号 なし  あり "あり"の場合は番号を記入
氏名 必須
ヨミ(全角) 必須
生年月日 必須 大正  昭和  平成  西暦 
月 
健康保険の種類 必須 後期高齢者医療保険 
練馬区国民健康保険
東京土建国民健康保険
全国健康保険協会
その他の保険 健保組合の名称を記入
オプション
(社会保険、その他の保険
の健康診断のみ)
社会保険の健康診断で心電図、胸部レントゲン検査をご希望の場合は、各々1,080円(自費)かかります。
心電図       希望あり  希望なし
胸部レントゲン   希望あり  希望なし
希望日時 必須 第1希望
第2希望
第3希望

電話またはメールでお返事致します。
予約はクリニックからの連絡があった時点で確定致します。
連絡先 必須 メールアドレス
電話番号   
服用しているお薬 必須 高血圧 あり なし
有りの方は朝の食事はしないでお薬は飲んでください
糖尿病 あり なし
有りの方は朝の食事をしてお薬も飲んでください
その他 あり なし

午前中に健康診断を受診される場合は、前夜の9時までに食事を済ませて朝食は食べないでください。
午後に健康診断を受診される場合は、当日朝食を7時までに済ませて頂き昼食は食べないでください。
お水、お茶などの水分は十分とってください。糖分、脂肪分の入った飲み物は飲まないでください。
予約時間の10分前には『受診表・券』をお持ちになっておいでください。

 

健康診断予約可能時間
午前 9:10
9:40
10:10
10:40
11:10
11:40
午後 15:10
15:40

が健康診断予約可能な時間帯になります。